Innovation im Gesundheitswesen - Zugangsgerechtigkeit bei umstrittenen Leistungen in der Sozialversicherung

Am 9. November 2016 fand der Netzwerk Apéro am Hauptsitz der B. Braun Medical AG in Sempach statt. Nach einer Vorstellung der B. Braun Medical AG durch Frau Madeleine Stöckli, CEO, leitete Dominik Strauman, Health economics project manager B. Braun Medical AG, kompetent und engagiert in das anspruchsvolle Thema ein. Anschliessend erläuterte Frau Denise Rüegg, Direktorin ZMT, die Sichtweise der MTK, welche Empfehlungen über die Zulassung umstrittener Leistungen für die Unfallversicherungen abgibt. Die anschliessende Diskussion wurde durch Frau Christine Gersching, Inhaberin CGM Meggen, ausgezeichnet moderiert.

Um was ging es?

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) nennt als Voraussetzung für die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) die drei Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Für diagnostische oder therapeutische Leistungen der Ärzteschaft kennt das KVG eine offene Liste, respektive gilt das Vertrauensprinzip. Für die Bezeichnung der eigentlichen Leistungen ist das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) zuständig.

In Anhang 1 der KLV werden nur diejenigen Leistungen aufgeführt, die erst nach Prüfung durch die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) als leistungspflichtig gelten. Zudem sind dort Leistungen aufgeführt, die auf Grund dieser Prüfung nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen von der OKP übernommen werden (Negativliste).
 
Die Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) beschliesst unter anderem über medizinische Leistungen und Technologien. Sie gibt eine Empfehlung zu Gunsten der Unfallversicherer ab, ob und unter welchen Bedingungen die Kosten einer Leistung oder Technologie von den Unfallversicherern übernommen werden sollen.

An Hand des Fallbeispiels der autologen Chondrozytentransplantation (ACT) am Kniegelenk wurde an diesem Abend ein Einblick in die Komplexität verschafft, mit welcher B. Braun Medical AG im Rahmen des Marktzuganges sowie der Zulassung durch die Sozialversicherungen bei einer umstrittenen Leistung konfrontiert wird. Zudem wurde deutlich aufgezeigt mit welch anspruchsvoller Aufgabe die MTK betraut ist, um evidenzbasierte Empfehlungen über die Entschädigung dieser Leistungen im Rahmen der Unfallversicherungen auszusprechen.

Rund vierzig Personen kamen in den Genuss anspruchsvoller, fundierter und engagierter Referate, beteiligten sich an der Diskussion und genossen anschliessend den Apéro riche in den ansprechenden Räumlichkeiten der B. Braun Medical AG.